Debat over de misstanden in het Maasstadziekenhuis met betrekking tot de besmetting met de Klebsiella bacterie en het beleid rond dit soort uitbraken in het algemeen.
Ik ben blij met de grondige onderzoeken die zijn uitgevoerd door de IGZ en onderzoekscommissie Lemstra naar de uitbraak van de klebsiella-bacterie in het Maasstad ziekenhuis en ik wil hierbij mijn waardering uitspreken voor de onderzoekers. Die waardering kan ik niet opbrengen voor alle betrokkenen bij deze uitbraak nadat ik met stijgend ongeloof de gebeurtenissen heb gelezen.
Een paar schokkende feiten die door de onderzoekers zijn geconstateerd:
- patiëntveiligheid kwam in het hele proces van de patiëntenzorg niet voor
- de richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO) werd niet uitgevoerd
- het infectiepreventiebeleid werd niet getoetst zoals voorgeschreven
- er was geen risicosignaleringssysteem
- er was geen calamiteitenplan voor de uitbraak van micro-organismen
- sinds maart 2011 functioneerde de infectiecommissie niet meer
De conclusies van de onderzoekers zijn al even schokkend als genoemde feiten. Er is sprake geweest van zowel vermijdbaar als verwijtbaar handelen en er is op collectieve wijze gefaald. De uitbraak had voorkomen kunnen worden en dit is de betrokkenen aan te rekenen. Dit is heel heel ernstig. Patiënten zijn onnodig aan risico’s blootgesteld en als gevolg daarvan zijn in ieder geval 3 patiënten overleden en mogelijk nog 10 meer. Terecht is de Inspectie daarom gestart met een tuchtzaak tegen de verantwoordelijke microbiologen. In hoeverre volgt er eveneens een tuchtzaak tegen andere betrokken BIG geregistreerde zorgverleners? En hoe worden de niet-BIG geregistreerde zorgverleners aangepakt? Want als er collectief gefaald is, dient er collectief door alle betrokkenen, verantwoording afgelegd worden voor de rechter. Graag een reactie hierop van de minister.
Dan kom ik bij het bestuur. Het oordeel over de Raad van Bestuur, zijnde 1 persoon, is vernietigend in alle rapporten. Deze was niet op de hoogte, zag de urgentie niet, nam onvoldoende maatregelen en op het moment dat de IGZ zijn ziekenhuis onder verscherpt toezicht stelde was het ziekenhuis stuurloos, want de Raad van Bestuur was op vakantie. We hebben het te danken aan de NOS dat de hele kwestie in de openbaarheid kwam en dat er maatregelen werden genomen. Hierdoor zijn welhaast zeker meer slachtoffers voorkomen.
De Raad van Bestuur heeft zich laten verblinden door de ranglijstjes van het AD en Elsevier. Wel aandacht voor een top-10 positie maar geen aandacht voor patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg. Waarschijnlijk ingegeven door het door de RvT ingestelde bonussysteem, wat inhield hoe hoger de positie van het ziekenhuis op de scorelijstjes, hoe hoger de bonus. Wat vindt de minister van zo’n bonussysteem? En dat terwijl het bestuur op grond van artikel 2 van de Kwaliteitswet zorginstellingen verantwoordelijk is voor de kwaliteit van zorg en niet de positie op een scorelijst. Aan de minister daarom de vraag als artikel 2 van de kwaliteitswet niet wordt nageleefd wat zijn dan de sanctiemogelijkheden en hoe zijn die van toepassing op de heer Smits? Het kan toch niet zo zijn dat de wet daar niet in voorziet en dat de heer Smits alle verantwoordelijkheid kan ontlopen met medeneming van een paar ton ontslagvergoeding.
Ik wil de minister ook herinneren aan haar antwoord op mijn Kamervragen van 13 juli vorig jaar, ik citeer: “Naar aanleiding van de uitkomst van het inspectieonderzoek zal worden bezien of en welke stappen worden genomen richting het bestuur van het ziekenhuis.” Graag hoor ik nu van de minister welke stappen dit gaan worden.
Dit overduidelijk falen van het bestuur brengt mij op de bestuurderstoets. Heeft de minister al onderzoek gedaan naar de invoering van een bestuurderstoets in de zorg? En op welke wijze kunnen we waarborgen dat een dergelijke toets ook verplicht wordt? We zien nu namelijk dat de zogenaamde zorgbrede governancecode helemaal geen waarborgen biedt. Het Maasstad ziekenhuis heeft op maar liefst 4 punten deze code ontdoken terwijl in het jaarverslag van 2010 benadrukt wordt dat alle principes uit de code gehanteerd worden. Gewoon een leugen dus. De NVZ die op naleving van de code zou moeten toezien spreekt vergoelijkend van niet zo’n heel grove schending en het tijdelijke karakter ervan. De heer Weeda die vanuit de RvT toetrad tot de RvB, een van deze ontduikingen van de governancecode, zit er echter nog steeds en dit heeft dus helemaal geen tijdelijk karakter. Onacceptabel in mijn ogen. Als zo met zelfregulering wordt omgegaan is het zaak dat we deze governancecode in wetgeving omzetten, net zoals we met de beloningscode in de zorgsector hebben gedaan.
Tot slot nog een paar vragen aan de minister:
Is de minister het met ons eens dat de RvB van het Maasstadziekenhuis wanbestuur heeft geleverd?
Is de minister het met ons eens dat wanbestuurders geen recht hebben op ontslagvergoeding?
Is de minister het met ons eens dat bestuurders die aantoonbaar patiëntenlevens in gevaar hebben gebracht, nooit meer elders in de zorg aan de slag mogen gaan?
Is de minister het met ons eens dat wanneer de veiligheid en kwaliteit van zorg aantoonbaar in gevaar is gebracht, de RvB hiervoor hoofdelijk aansprakelijk gesteld moet kunnen worden?
